Domov sv. Anežky
Velký Újezd 7, 675 32 Třebelovice
zapsaná v rejstříku právnických osob MK ČR pod č. 8/3-18-002/2010-2122
IČ: 73635120, číslo účtu: 43-7639930227/0100, Telefon: 568 443 017
Den podání žádosti	

III. Klientská agenda
L06 Žádost o poskytnutí sociální služby

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
ve smyslu § 90 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách

Poskytovatel					
Domov sv. Anežky, nestátní nezisková organizace,
Velký Újezd 7, 675 32 Třebelovice,
zastoupený ředitelem Ing. Františkem Čajkou
IČO: 73635120

Zájemce
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bydliště:
Kontaktní údaje
E-mail:
Telefon:
Doručovací adresa (pokud se liší od bydliště):

Odůvodnění žádosti (I):

Zájemce má zájem o sociální službu:
•	Domov pro seniory
•	Domov se zvláštním režimem

S možností, že po posouzení mého zdravotního stavu, či v případě jeho změny, může být moje žádost přeřazena do druhého typu služby:
•	Souhlasím
•	Nesouhlasím
Zástupce
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bydliště:
Kontaktní údaje
E-mail:
Telefon:
Doručovací adresa:

Zastoupení na základě (II):

Kontaktní osoba (nepovinné)
Jméno a příjmení:
Kontakt (III):

V				dne						

							  ……………………………………….
zájemce/zástupce

K žádosti přiložte následující dokumenty: (dostupné na našich internetových stránkách)
-	vyjádření všeobecného praktického lékaře
-	informace o zpracovávání osobních údajů 
-	souhlas se zpracováním osobních údajů kontaktní osoby (pouze v případě, že její údaje vyplníte)

Žádost zašlete poštou/doručte osobně na adresu Velký Újezd 7, 675 32 Třebelovice. Případné dotazy na telefonu: 568 443 017, 731 619 834.

Pokud žádost splňuje předepsaná kritéria, je zařazena do seznamu čekatelů, o čemž je zájemce do 30-ti dnů (ode dne přijetí žádosti) písemně vyrozuměn.

V případě chybějícího podpisu zájemce/zástupce nebo nedoložení povinných příloh nebude žádost zařazena do evidence čekatelů.

Vysvětlivky:
I 	Podle ustanovení § 1 odst. 1 ve spojení s § 3 písm. b) zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, se poskytuje pomoc a podpora lidem v nepříznivé sociální situaci, čímž zákon myslí oslabení nebo ztrátu schopnosti z důvodu věku, nepříznivého zdravotního stavu, krizové sociální situace, životních návyků a způsobu života vedoucích ke konfliktu se společností, sociálně znevýhodňující prostředí, ohrožení práv a zájmů trestnou činností jiné fyzické osoby nebo z jiných závažných důvodů. Podle ustanovení § 49 citovaného zákona se pobytové služby v domovech pro seniory poskytují osobám, které mají sníženou soběstačnost zejména z důvodu věku a jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. Podle ustanovení § 50 citovaného zákona se pobytové služby v domovech se zvláštním režimem poskytují osobám, které mají sníženou soběstačnost z důvodu chronického duševního onemocnění nebo závislosti na návykových látkách, a osobám se stařeckou, Alzheimerovou demencí a ostatními typy demencí, které mají sníženou soběstačnost z důvodu těchto
onemocnění, a jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby.

Do odůvodnění žádosti tedy vyplňte ty skutečnosti, které odůvodňují poskytnutí sociální služby Vaší osobě a Vaše umístění do Domova sv. Anežky ve smyslu citované právní úpravy.

II 	Uveďte, na základě čeho zájemce zastupujete, a k žádosti případně přiložte listinu, ze které Vaše zastoupení odvozujete (plná moc, rozhodnutí soudu apod.).

III	Uveďte jen ty kontaktní údaje, jejichž prostřednictvím má poskytovatel kontaktní osobu oslovit. V případě, že podáváte žádost v zastoupení, údaje o kontaktní osobě nevyplňujte, budeme jednat přímo s Vámi. 

Upozorňujeme Vás, že kontaktní osoba musí se svým uvedením a poskytnutím svých osobních údajů souhlasit. Je tedy nezbytné, aby kontaktní osoba vyplnila a přiložila k žádosti souhlas se zpracováním osobních údajů, který je rovněž dostupný na našich internetových stránkách.